MẪU 03/FIRE/TBH

TỔNG CÔNG TY CP BẢO HIỂM PETROLIMEX

ĐƠN VỊ: …………………………….

SỐ: ………………………..

YÊU CẦU THU XẾP TÁI BẢO HIỂM

NGHIỆP VỤ BẢO HIỂM HOẢ HOẠN

Yêu cầu Phòng Tái bảo hiểm thu xếp tái bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm hoả hoạn theo các nội dung sau:

Loại hình bảo hiểm:                 o Bảo hiểm hoả hoạn và các rủi ro đặc biệt

(Đánh dấu)                              o Bảo hiểm mọi rủi ro công nghiệp

                                                o Bảo hiểm mọi rủi ro tài sản

                                                o Bảo hiểm gián đoạn kinh doanh

Người được bảo hiểm:………………………………………………………………………………..

Địa chỉ : ……………………………………………………………………………………………...

Tài sản được bảo hiểm: ……………………………………………………………………………..

Địa điểm tài sản được bảo hiểm: …………………………………………………………………

Ngành sản xuất kinh doanh: ………………………………………………………………………..

Thời hạn bảo hiểm dự kiến:  Từ …………………………… Đến ………………………………

 

I – Phần thiệt hại vật chất (Material Damage)

Tổng giá trị tài sản được bảo hiểm: ………………………………………………………………

Số tiền bảo hiểm: ……………………………………………………………………………………

Phạm vi bảo hiểm: …………………………………………………………………………………..

Điều kiện (Wording) dự kiến áp dụng: ……………………………………………………………..

(Các điều khoản bổ sung phải được ghi chi tiết trong bản chào phí đính kèm theo yêu cầu này)

Mức khấu trừ: ……………………………………………………………………………………...

Tỷ lệ phí áp dụng:  ………………………………………

Phí bảo hiểm (có hay không bao gồm VAT): ………………………………………….

 

II – Phần gián đoạn kinh doanh (Business Interruption)

- Tổng lợi nhuận/lương … năm: ……………………………………………………………………

- Số tiền bảo hiểm: …………………………………………………………………………………..

- Thời hạn bồi thường tối đa: ………………………………………………………………………..

- Điều kiện (Wording) dự kiến áp dụng: …………………………………………………………….

(Các ĐK bổ sung phải được ghi chi tiết trong bản chào phí đính kèm theo yêu cầu này)

- Mức khấu trừ: ……………………………………………………………………………………...

- Tỷ lệ phí bảo hiểm: ………………………………………………………………………………...

- Phí bảo hiểm (ghi rõ có hay không bao gồm VAT): ………………………………………………

GHI CHÚ: Gửi kèm là các thông tin yêu cầu cung cấp như trong Quy định thông báo tái bảo hiểm.

………………Ngày….. tháng….. năm …… LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)